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आपके मेडिक्लेम प्रश्नों का उत्तर दिया गया

द्वारासंजीव झा
21 जून, 2022 08:58 IST
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उदाहरण: उत्तम घोष/Rediff.com

संजीव झा, सीईओ,कवरफॉक्स इंश्योरेंस ब्रोकिंग(बाहरी लिंक), आपके स्वास्थ्य बीमा संबंधी प्रश्नों के उत्तर देता है।

कृपया अपने प्रश्नों को आगे बढ़ने के लिए मेल करें<@a href='http://rediff.co.in' target='_blank'>rediff.co.inविषय पंक्ति 'संजीब से पूछें' के साथ और वह आपके सभी स्वास्थ्य बीमा प्रश्नों का उत्तर देगा।

 

एसएस त्रिपाठी : प्रिय महोदय, दिन की बधाई। मुझे टाटा एआईजी से फैमिली फ्लोटर टाइप का चार लाख का हेल्थ इंश्योरेंस मिला है। हाल ही में, मैं अस्पताल में भर्ती हुआ और टाटा एआईजी द्वारा पूरे चार लाख का भुगतान किया गया। लेकिन मेरे अस्पताल का बिल छह लाख बासठ हजार था। तो दो लाख बासठ हजार की कमी थी। मेरे पास 45 लाख की फैमिली फ्लोटर टाइप की आदित्य बिड़ला हेल्थ पॉलिसी है। लेकिन यह 5 लाख खर्च के बाद लागू होगा। इसलिए मैंने खुद अपनी जेब से एक लाख का भुगतान किया। और बाकी एक लाख बासठ हजार के लिए मैंने केवल आदित्य बिड़ला को कैशलेस के लिए आवेदन किया था। लेकिन उन्होंने इनकार कर दिया।

अंतत: मैंने खुद वह राशि चुकाई और घर आ गया। बाद में मैं उनके साथ लगातार फॉलो-अप करता रहा। टीपीए और इलाज कर रहे डॉक्टर द्वारा पुनर्विचार और अनुस्मारक पत्र भेजा गया था। लेकिन इसे फिर से खारिज कर दिया गया। अब आदित्य बिड़ला कर्मचारी कह रहे हैं कि प्रतिपूर्ति के लिए आवेदन करें।

जब टाटा एआईजी पूरी राशि का भुगतान कर रही है, तो आदित्य बिड़ला इससे कैसे इनकार कर रहे हैं? और मैं दो पॉलिसियों के बीच एक लाख के अंतर को कैसे पाट सकता हूं? टाटा एआईजी का कहना है कि आपने पूरा दावा कर लिया है इसलिए हम इस साल आपकी सीमा चार से पांच लाख तक नहीं कर सकते। कृपया उचित सलाह दें। शुभकामनाएँ

संजीब झा: नमस्ते श्री त्रिपाठी, आपको बधाई। आपके पहले सवाल का जवाब देने के लिए कि आदित्य बिड़ला आपको टाटा एआईजी के विपरीत कैशलेस क्लेम क्यों नहीं देंगे, क्योंकि आदित्य बिड़ला से आपने जो पॉलिसी खरीदी है, वह एक 'सुपर टॉप अप प्लान' है, जिसका मूल रूप से मतलब है कि यह आपके आधार के अतिरिक्त है। पॉलिसी जो आपके मामले में आपकी टाटा एआईजी पॉलिसी है।

सुपर टॉप अप पॉलिसियां ​​कैशलेस क्लेम की पेशकश नहीं करतीं बल्कि केवल प्रतिपूर्ति प्रदान करती हैं।

दुर्भाग्य से इस समय एक लाख का अंतर नहीं भरा जा सकता। हालांकि, अपनी पॉलिसी का नवीनीकरण करते समय आप टाटा एआईजी के साथ बढ़ी हुई बीमा राशि का विकल्प चुन सकते हैं। बीमाकर्ता आपसे कुछ प्रश्न पूछेगा और आपके जोखिम प्रोफाइल का विश्लेषण करने के लिए चिकित्सा का समय निर्धारित करेगा। पोस्ट करें कि आपकी रिपोर्ट के आधार पर, बीमाकर्ता सीमा बढ़ाने पर निर्णय लेगा।

थान्गावेलु : मेरा परिवार (उम्र 54 वर्ष) पिछले तीस वर्षों से ईसीएचएस (भूतपूर्व सैनिक अंशदायी स्वास्थ्य सेवा) के अंतर्गत आता है। मेरे पास दो अलग-अलग बीमा कंपनियों में फैमिली फ्लोटर हेल्थ हॉस्पिटलाइजेशन पॉलिसी है। तीन साल पहले, उसे अपने रक्त विकारों से संबंधित कुछ समस्याएं थीं। रक्ताधान के दौरान हमने बीमा कवर में दावे किए हैं।

इस मुद्दे का निदान करने में कुछ महीने लग गए। अंत में इसका निदान 'एक प्रकार का रक्त विकार' के रूप में किया गया। मैंने ईसीएचएस से अस्पताल में भर्ती होने और उपचार की सुविधाओं का लाभ उठाया है।

अब वह पिछले दो वर्षों से (और दवा के तहत) ठीक हो गई है। वह सामान्य जीवन जी रही है। मेरी क्वेरी है:

क्या मैं स्वास्थ्य बीमा में गंभीर बीमारी की घोषणा कर सकता हूं और इसमें कवरेज शामिल है? (पहले मुझे स्थायी बहिष्करण -आईआरडीए के रूप में अस्वीकार कर दिया गया था)।

क्या मैं गंभीर बीमारी के अलावा अन्य बीमा से मौजूदा स्वास्थ्य कवरेज जारी रख सकता हूं? (मुझे ईसीएचएस सुविधा मिल सकती है, लेकिन इसकी सीमाएं हैं)। चूंकि वह ठीक है, तो क्या बीमा कंपनियां स्वीकार करेंगी? हम आवश्यकतानुसार प्रासंगिक चिकित्सा परीक्षणों के लिए तैयार हैं।

हम आपकी सलाह चाहते हैं।

संजीब झा: हाय थंगावेलु, यह जानकर अच्छा लगा कि आपकी पत्नी ठीक है। अपने पहले प्रश्न का उत्तर देने के लिए, हाँ आप अपनी गंभीर बीमारी की घोषणा कर सकते हैं और इसके लिए राइडर का लाभ उठा सकते हैं। एक अन्य विकल्प यह है कि आप अपनी पसंद के बीमाकर्ता से गंभीर बीमारी के लिए एक नई योजना खरीदें। बीमाकर्ता कुछ प्रश्न पूछेगा और उसके आधार पर कवरेज प्रदान किया जाएगा। हालांकि, अधिकांश बीमाकर्ता पीईडी को स्थायी बहिष्करण सूची में रखेंगे। जहां तक ​​पॉलिसी को जारी रखने के बारे में आपके प्रश्न पर विचार किया जाता है, आप अपनी मौजूदा स्वास्थ्य नीतियों को जारी रख सकते हैं।

अशोक माहेश्वरी : मैं 83 वर्ष का हूं और स्वस्थ और हार्दिक हूं। मेरा एकमात्र जुनून TRAVEL है - राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय। घर पर हल्के व्यायाम के साथ-साथ सुबह/शाम टहलने जाने की मेरी दिनचर्या है।

76 साल की उम्र में, मुझे पेसमेकर और उसके बाद सीएबीजी का प्रत्यारोपण हुआ था।

स्वास्थ्य बीमा: कोई भी बीमा कंपनी मुझे ADDS ON के साथ एक व्यापक स्वास्थ्य नीति प्रदान नहीं करती है। मुझे डे केयर उपचार की तरह बिना ऐड-ऑन के हृदय नीति की पेशकश की जाती है, लेकिन पेसमेकर को छोड़कर।

इसके लिए उनका प्रीमियम 74000.00 रुपये है।

जहां तक ​​मेरे हार्ट और पेसमेकर की बात है तो मुझे कोई समस्या नहीं है, फिर बीमा कंपनी डे केयर ट्रीटमेंट को शामिल क्यों नहीं कर सकती।

यह काफी चौंकाने वाला है कि हमारे देश में स्वास्थ्य बीमा हार्ड कोर बिजनेस है और आईआरडीए और सरकार। भारत के स्वास्थ्य बीमा में होने वाली घटनाओं से अवगत हैं लेकिन अपनी आँखें बंद रखें। अफ़सोस की बात है!

संजीब झा: हाय अशोक, यह जानकर बहुत अच्छा लगा कि आप एक स्वस्थ जीवन शैली बनाए हुए हैं और अपना जीवन पूरी तरह से जी रहे हैं। आपके द्वारा उठाई गई चिंता जायज है लेकिन इसका समाधान आसान है - कम उम्र में ही सही प्रकार की स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी खरीदें। जब कोई कम उम्र में स्वास्थ्य बीमा खरीदता है, तो उनके द्वारा भुगतान किया जाने वाला प्रीमियम कम होगा क्योंकि उनकी पहले से मौजूद बीमारियां कम होंगी और उन्हें उच्च जोखिम वाला प्रोफाइल नहीं माना जाएगा।

जैसे-जैसे हमारी उम्र बढ़ती है, स्वास्थ्य बिगड़ने की संभावना बढ़ जाती है जिससे प्रीमियम अधिक हो जाता है और कुछ मामलों में बहुत सारी बीमारियाँ और बीमारियाँ लंबी प्रतीक्षा अवधि और PED बहिष्करण सूचियों के साथ आती हैं। जारी करने के समय, प्रत्येक बीमाकर्ता प्रस्ताव प्रपत्र, चिकित्सा रिपोर्ट के माध्यम से जोखिम का विश्लेषण करता है और तदनुसार निर्णय लेता है।

बीमाकर्ताओं द्वारा जोखिम निर्धारण में आयु एक महत्वपूर्ण कारक है और वृद्धावस्था आवेदकों को बहुत अधिक जोखिम वाले प्रोफाइल के रूप में मानता है और इसलिए स्वास्थ्य नीति प्रदान नहीं करता है। जैसा कि कहा गया है कि कुछ हृदय नीतियां कवरेज प्रदान करेंगी लेकिन पीईडी (पहले से मौजूद बीमारियां) को बाहर कर देंगी।

यही कारण है कि सरकार। भारत की, IRDAI, बीमाकर्ता और ब्रोकिंग कंपनियां जैसे Coverfox Insurance कम उम्र में स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी खरीदने के लिए जनता को शिक्षित करने की कोशिश कर रहे हैं और लगातार लोगों को स्वास्थ्य बीमा के लाभों के बारे में सूचित करने की कोशिश कर रहे हैं और अपने लिए सही योजना कैसे चुनें।

ज्योति स्वरूप पंडित : मेरे पास मेरी पत्नी के साथ एससीयूएम योजना के तहत 1992 से ओरिएंटल इंश्योरेंस कंपनी से 5 लाख और न्यू इंडिया एश्योरेंस से 7.5 लाख के लिए मेडिक्लेम पॉलिसी है। हालाँकि दोनों नीतियों ने रुपये की सीमा निर्धारित की है। मोतियाबिंद सर्जरी के लिए 40,000, भले ही मुझे निदान किया गया हो 1) पैनोप्टिक्स आईओएल के साथ मोतियाबिंद फाको, 2) प्यूपिलोप्लास्टी, 3) सीटीआर प्रत्यारोपण जिसके लिए एक प्रसिद्ध अस्पताल ने मुझे प्रत्येक आंख के लिए अलग से बिल दिया।

1) मोतियाबिंद प्रक्रिया लागत। रु. 27000/- जो ओरिएंटल द्वारा अस्पताल के साथ उनके अनुबंध में अनुमोदित है

2) आईओएल लागत रु। 49000/-

3) पुलिलोप्लास्टी रु। 6950/- छूट के बाद

4) सीटीआर इम्प्लांटेशन रु। 1600/छूट के बाद

अब क्लेम नंबर 1 में ओरिएंटल ने मंजूरी दे दी है। रु 36,000/- मात्र और शेष 48500 रुपये मुझे देने थे

दावा संख्या 2 ओरिएंटल स्वीकृत रु.73,300/- मात्र और शेष रु.11250/- मुझे भुगतान करना था

1 सप्ताह के अंतराल पर सर्जरी की गई।

मेरे मामले में मुझे मल्टीफोकल आईओएल + प्यूपिलोप्लास्टी + सीटीआर इम्प्लांटेशन के साथ मोतियाबिंद की सलाह दी गई थी

तो, मुझे आपकी सलाह चाहिए:

बीमाकर्ता ओरिएंटल प्रत्येक आंख के लिए अलग-अलग दावा राशि कैसे स्वीकृत और दे सकता है और मुझे भुगतान की गई शेष राशि की प्रतिपूर्ति के लिए मैं कैसे दावा कर सकता हूं। आपके मार्गदर्शन और मदद की सराहना करें।

संजीब झा:

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संजीव झा
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